O que é?

A hérnia de disco pode ser considerada como a principal e mais conhecida doença degenerativa da coluna. Ela ocorre quando um dos discos almofadados entre as vértebras da coluna vertebral se rompe e, por consequência, permite que a substância gelatinosa que contém dentro do disco “extravaze” e passe a comprimir a medula espinhal e/ou nervo espinhal que está passando naquele local da hérnia.

Os tipos mais comuns de hérnia de disco são as que acometem as regiões cervical e lombar da coluna, pois são regiões com maior mobilidade, o que possibilita maior desgaste do disco intervertebral.

Sintomas:

Entre os principais sintomas estão:

• Dor ciática ou dor radicular: é aquela dor irradiada para um membro (braço ou perna), relacionada ao território do nervo que está comprimido pela hérnia de disco;
• Dormência e formigamentos;
• Diminuição da força nos músculos inervados pelo nervo acometido;
• Perda do controle urinário e fecal.

A dor nas costas embora não esteja diretamente relacionada a hérnia de disco, pode aparecer junto com os sintomas anteriores, refletindo um acometimento das estruturas osteo-musculares relacionadas.

Os sintomas das hérnias de disco localizados na região cervical e lombar são bem parecidos, entretanto na hérnia de disco cervical podemos ter sintomas relacionados apenas ao acometimento da medula espinhal. Nestes casos o paciente pode não apresentar dor, mas apenas fraqueza nos membros. Já em outros casos, a depender do local da hérnia, quando a compressão é maior na raiz nervosa, o paciente poderá apresentar dor irradiada para o braço, além da fraqueza no membro.

Diagnóstico:

O diagnóstico começa na história clínica e no exame físico detalhado. Assim é possível localizar com exatidão o território acometido.

Na sequência, serão solicitados exames de imagem, a ressonância magnética da coluna, para saber se há correlação entre a hérnia de disco e os achados clínicos e do exame físico. 

Outros exames poderão ser necessários para investigação de dados adicionais, como:

• Raio-X dinâmico da coluna: avalia escorregamento entre as vértebras e instabilidade, a chamada listese vertebral;
• Tomografia da coluna: avalia hérnias de disco calcificadas e osteófitos, o famoso bico de papagaio;
• Eletroneuromiografia: avalia a condução elétrica dos nervos, bem como o grau de acometimento deste nervo e se realmente o problema vem daquela localização onde a hérnia foi encontrada.

Tratamento:

O tratamento inicial quase sempre é clínico, em aproximadamente 70-80% dos casos haverá melhora sem necessidade de intervenção cirúrgica.

O tratamento clínico consiste no uso de medicações analgésicas e anti-inflamatórias, associadas a medidas de reabilitação física, como fisioterapia, fortalecimento muscular, alongamentos e acupuntura.

Infiltrações na coluna com medicações anti-inflamatórias e analgésicas podem ser usadas durante o tratamento clínico para alívio dos sintomas e melhora na reabilitação física.

Entretanto, alguns pacientes irão necessitar de cirurgia. Principalmente naqueles casos onde existe déficit motor associado, ou perda do controle esfincteriano, ou em casos onde o tratamento clínico foi refratário por um período superior a 3-6 meses.

A cirurgia consiste na remoção do disco intervertebral herniado e descompressão das estruturas neurais (nervo e/ou medula espinhal). Com as tecnologias atuais, as cirurgias são realizadas de forma minimamente invasiva, seguras, rápidas e possibilitam o rápido retorno do paciente às suas funções habituais quando realizada no momento adequado. Vale ressaltar que, mesmo com a cirurgia, as medidas de reabilitação devem ser mantidas com o objetivo da rápida recuperação, além de evitar que novas hérnias de disco se desenvolvam.

O que é?

Trata-se de um estreitamento no diâmetro do canal tubular que fica no interior das vértebras, o canal vertebral. Quando ocorre na coluna cervical e torácica leva a uma compressão da medula espinhal, associada ou não a compressão das raízes espinhais; já quando acomete o canal vertebral lombar há compressão de uma ou mais raízes espinhais que se dirigem para os membros inferiores.

Sintomas:

Os sintomas variam conforme o local acometido (cervical ou lombar).

No caso da estenose do canal cervical poderemos ter sintomas relacionados a compressão das raízes nervosas, onde o paciente irá referir dor, formigamentos e fraqueza no nervo acometido, ou poderá evoluir com acometimento medular (mielopatia cervical), que gera fraqueza em membros com rigidez (espasticidade), distúrbios esfincterianos e aumento dos reflexos dos membros. Às vezes os pacientes referem uma sensação de choque elétrico no corpo que desce do pescoço em direção aos pés quando fazem uma flexão muito brusca do pescoço.

Já a estenose de canal lombar, o quadro clínico irá variar conforme as raízes nervosas acometidas, porém o principal sintoma desta doença é a chamada claudicação neurogênica, que pode estar associada a dor nas costas (lombalgia). A claudicação neurogênica é caracterizada como a presença de dor irradiada para as pernas, adormecimento ou formigamentos, sempre que o paciente fica de pé ou caminha por determinada distância, e melhora logo após o repouso (sentado ou deitado). O paciente ao andar pode assumir uma posição curvada para frente (essa posição amplia o diâmetro do canal vertebral, aliviando a dor).

Diagnóstico:

O diagnóstico da estenose de canal começa por uma boa história clínica e exame físico, e logo após a suspeita alguns exames complementares serão necessários:

• Radiografia simples da coluna: podem mostrar osteófitos (bicos de papagaio) e outras degenerações ósseas, bem como escorregamentos entre as vértebras. Porém não avalia muito bem os discos intervertebrais e as estruturas neurais.
• Tomografia computadorizada: possibilita avaliar a forma óssea do canal
• Ressonância magnética: método de escolha para avaliação da estenose de canal, consegue avaliar com maior definição as relações entre as estruturas degeneradas da coluna e os elementos neurais (medula e nervos espinhais)
• Eletroneuromiografia: informa sobre quais são as raízes nervosas afetadas e qual o grau de acometimento das mesmas. Também auxilia no diagnóstico diferencial de doenças que afetam o sistema nervoso periférico, como diabetes e alcoolismo.

Tratamento:

Inicialmente este paciente será orientado quanto às atividades cotidianas para ajuste da postura e melhora da ergonomia, solicitando que evite pegar peso.

Pacientes acima do peso também devem iniciar programa de redução de peso para diminuir a sobrecarga na coluna vertebral.

O repouso pode ser utilizado na fase aguda, porém não é obrigatório e nem interfere no desfecho.

Medicações utilizadas incluem: anti-inflamatórios, relaxantes musculares e analgésicos. Elas auxiliam no tratamento dos sintomas, porém não resolvem o problema de fato.

O tratamento cirúrgico é indicado quando houver déficit neurológico progressivo, refratário ao tratamento conservador e com prejuízo da qualidade de vida do paciente. A cirurgia é feita em caráter eletivo, após uma completa avaliação clínica do paciente. 

A cirurgia realizada consiste na descompressão completa do canal vertebral, e consequentemente, da medula e raízes espinhais. É feito uma abertura nas estruturas ósseas posteriores e centrais da coluna, chamada de lâmina, sempre preservando as estruturas de sustentação da coluna. A cirurgia é conhecida como laminectomia descompressiva.

Além disso, mesmo em casos cirúrgicos, deve-se manter o tratamento clínico e fisioterápico.

O que é?

Os tumores medulares consistem em lesões expansivas, ou seja, são formados por massas de células anormais que podem surgir da própria medula espinhal (intramedulares) ou dos seus tecidos vizinhos, como meninges ou ossos (extramedulares).

Podem ser classificados quanto ao seu comportamento em benignos, possuindo crescimento mais lento, melhor prognóstico e são passíveis de ressecção completa; ou malignos, quando correspondem a massas tumorais cancerígenas que dificilmente conseguem ser ressecadas totalmente.

Os tumores primários da medula espinhal representam menos de 5% de todos os tumores primários do sistema nervoso central. Já o tumor metastático (tumor secundário) é o tipo de lesão maligna mais comum na coluna, e representa cerca de 70% de todos os tumores que atingem a medula e a coluna vertebral.

Conforme o local acometido, podem também ser classificados em intramedulares ou extramedulares. Os tumores intramedulares mais comuns são os gliomas, especialmente os ependimomas e os astrocitomas de baixo grau. Já os tumores extramedulares podem ser intradurais ou extradurais, conforme sua localização em relação a dura-máter; e geralmente são meningiomas ou schwannomas quando na região intradural, ou metástases quando localizados fora da dura-máter (extradural).

Sintomas e diagnóstico:

A dor é um sintoma precoce, especialmente nos tumores extradurais. É progressiva, geralmente localizada na região dorsal, não relacionada à atividade e comumente os pacientes referem tal sintoma à noite quando estão deitados, por vezes sendo despertos pela dor.

Pelos efeitos compressivos do tumor, poderão surgir sintomas relacionados à motricidade de um ou mais membros, como fraquezas, falta de coordenação e dificuldade para caminhar. Além desses sintomas, pode haver a presença de sintomas sensitivos, como dormência e formigamentos de um certo nível do corpo para baixo, ou sintomas autonômicos, como a perda do controle esfincteriano urinário e intestinal.

Diante da forte suspeita, estes pacientes deverão ser submetidos a exames complementares, principalmente a ressonância magnética que irá mostrar a lesão, sua localização e tamanho, bem como comportamentos que podem inferir sua agressividade local.

Tratamento:

O tratamento inicial quase sempre é iniciar corticoterapia para diminuição do edema na medula espinhal, preservar as funções e/ou minimizar os déficits neurológicos.

Os tumores que comprimem a medula espinhal são tratados o mais cedo possível porque os déficits podem se tornar rapidamente irreversíveis. Muitos tumores bem localizados da medula espinhal podem ser removidos cirurgicamente. Por se tratar de um local muito pequeno, os pacientes podem apresentar déficits neurológicos no pós-operatório, porém quanto mais cedo operado melhor será a chance de recuperação.

Os tumores metastáticos compressivos extradurais podem ser removidos por cirurgia e depois tratados por radioterapia. Os tumores metastáticos extradurais não compressivos podem ser tratados com radioterapia isolada, mas podem necessitar de remoção cirúrgica, se a radioterapia for ineficaz.